الخبراء يتحدثون

نشاء منظومة لحوكمةالممارسات الطبيه

:سبق ان شرحت اهمية حوكمة الممارسات الطبيه. الآن كيف ننشأهأ.!

- لابد ان اؤكد ان التفرغ جزء اصيل من هذه المنظومه سواء من ناحية التعليم والتدريب الطبى او من ناحية الممارسه. لان التعليم الطبى يعتمد فى جزء كبير منه على ان يراقب الطالب معلمه ويرى كيف يفكر وكيف يتخذ القرار وكيف يشرح للمريض. فى مصر نحن نتبع سياسة ان تعطى الطالب العلم بالمعلقه. فى الخارج الطالب يقرأ بنفسه فى الكتاب ثم يناقش المعلم ويستفهم فى النقط الغامضه

. ولكنه يقضى معظم وقته فى متابعة جميع الاطباء فى القسم ليتعلم منهم وينعلم من تصرفهم. هنا نعطى الطالب محاضرات يوميه فى اى ماده ثم يعاد نفس الشرح مرة اخرى اثناء الدرس العملى.

فى كليات الطب فى انجلترا تعطى للطالب 12 محاضرة فى الجراحه فقط على الموضوعات ذات الاختلاف

.2

- عدد الطلبه قليل ليتمكن الطالب من المتابعه ولذلك يساعد المدرس عمليا ويجتك به كثيرا.

وبالتالى المدرس يعرف اسماء الطلبه جيدا ويعرف نقط ضعفه وقوته ورأيه مهم فى تقدير اذا كان الطالب يستطيع ان يمر فى الامتحان او يحتاج الى وقت اكثر

.3

- لابد من حل مشكلة الاعداد. عدد الشعب البريطانى 67 مليون وعدد جراحى الاوعيه الدمويه فى انجلترا 67 جراح 17 منهم اعضاء هيئة تدريس بالجامعات و 50 استشاري.

الجميع يشترك فى التدريس ولكن عضو هيئة التدريس هو الذى ينظم العمليه التعليميه ويشرف عليها.

ومع ذلك هناك بعض العمليات التى تحدد وزارة الصحه اماكن اجرائها لضمان مستوى الخدمه. عدد اعضاء هيئة التدريس فى احد الاقسام هو ثلاثون وهذا اكثر من احتياج العمل بكثير مما يمنع التدريب او الانتاج. ولذلك اقترح ان تستخدم كل مستشفى كبير ككليه للطب ويوزع عليها اعضاء هيئة التدريس بالاضافه الى الاستشاريين العاملين هناك كما فعلت فرنسا فى عام 1968.

عندما كنت رئيسا لهيئة التأمين الصحى حاولت ان اساعد الجامعه باسغلال الزياده فى اعضاء هيئة التدريس للعمل فى مستشفيات الهيئه متفرغين مما اثلج صدرهم ورفع مستوى الخدمه ودرب الاطباء الصغار

.4

- لابد من تعليم الطلبه بالممارسه وعمليا كيف تشرح للمريض مرضه وكيفيه الاجابه على اسئلته واستفهامه وطرق العلاج المتاحه وتساعده على الاختيار. حاليا كلية الجراحين الملكيه اضافت الى امتحانها هذا الجزء المهم. لدرجة ان كثير من الاطباء الذين مروا بهذا الامتحان رسبوا اكثر من مرة فى هذا الجزء رغم نجاحهم فى المقررات العلميه.

5

- لايسمح فى انجلترا ان يعمل طبيب بدون الحصول على اشتراك فى تأمين ضد اخطاء المهنه. والمستشفى ايضا لديها تأمين ضد اخطاء المهنه

.6

- هناك اجتماع بالقسم ليحضره جميع اعضاء القسم بما فيهم الحكيمات والمساعده الاجتماعيه لمناقشة طريقة العلاج وتقدمها او اى مضاعفات حدثت. واتخاذ قرار العلاج هنا جماعى يدرس فيه جميع الابعاد وقد يحضره طبيب التخدير او

الاشعه

.7

هناك قواعد استرشاديه لايمكن الخروج عليها ولا يمكن لاى طبيب الاختراع

.8

- الاستشارى هو المسئول الاول. ورغم ان المريض يمضى على اقرار بان الاستشارى او احد مساعديه او نوابه قد يقوم بالعملية نيابة عنه ولكنه فى النهايه هو مسئول وبالتالى يتأكد الاستشارى ان مساعده قادر على ذلك بمعرفة تاريخ المساعد العلمى وماقام به من اعمال ثم يقوم الاستشارى بملاحظه المساعد اومساعدته بنفسه ليتأكد من مقدرته.

وقد حدث لى ذلك كثيرا فى انجلترا. ولذلك عند عملى فى المستشفيات الجامعيه كنت اوضح للجميع اننى مسئول مسئولية تامة عن سلامة المريض وان اى جراح يعمل عمليه من حقه ان يطلبنى لمساعدته كما ان من واجبى ان البى طلبه

.9

- طبعا انا اول من ادخل فى مصر نظام كتابة اقرار قبل اى تدخل جراحى او اشعه بها فرصة لمضاعفات. لكن للاسف الشديد اسىء استعماله. فى الحقيقه. المفروض ان المريض لابد ان يمضى عليه امام الطبيب وليس التمريض او الاداريين كما انه يشترط ان يشرح الطبيب المضاعفات والاضرار الجانبه وفرص جدوثها. ونظرا لعدم قيام المريض بالتوقيع امام الطبيب بعد الشرح فى دول كثيره يصممون على وجود شهود. طبعا هناك مشكله من ناحية المريض المصرى الذى يثور اذا ابلغته عن فرصة حدوث مضاعفات او ان اهله يطلبون من الطبيب عدم ذكر المضاعفات. ولن القانون هو القانون. وقد طلب من كثير من اهل المرضى عدم سؤال المريض للتوقيع على اقرار البتر. لكن كنت اوضح لهم اننى لا استطيع ان اقوم بالعمليه بدون التوقيع وليتركوا ذلك لى وفى جميع الحالات اقنعت المريض وقبل العمليه

.10

- كما اننى كنت اعلم كل من يعمل معى وطلبتى انه لابد ان ان يكون هناك سبب واضح لاجراء العمليه ثم اجراءات يجب عملها استعداد للعمليه ثم قراءه جيده للمضاعات وكيفية تفاديها ثم كيفية التغلب عليه ان حدثت. لابد من معرفة التشخيص بوضوح قبل العمليه و ال Prognosis

.11 -

التسجيل الطبى.

وقد بذلت جهودا قويه للتسجيل الطبى فى عين شمس حتى تركتها وكانت تضاهى انجلترا حتى تركته فى عام 1989.

التسجيل الطبى ذو اهميه كبرى للاطباء للحصول على ابحاث علمية ذات مصداقيه كما انها تحمى الاطباء عند اللزوم وتحفظ حقوق المرضى

. 12

- وجود نظام محاسبه ذو شفافيه داخل المستشفى ( Internal auditing system ). فى عين شمس التخصصى استعنت بطبيبه كانت اكثر من رائعه فى دراسة اى مضاعفات او اى وفيات وتحديد المسئول ثم عمل لجنه طبيه مكونه من رئيس القسم الذى ينتمى اليع الطبيب ونائب المدير للشئون الطبيه ومن يرغب من الاطباء الذى يريدهم الطبيب المسئول عن الحاله. وكان الغرض الاساسى ليس التشهير او العقاب ولكن التعليم الا فى حالات الاهمال الجسيم فكان هناك خصم من الدخل. طبعا للاسف الشديد ان هذه الطبيبه اصبحت مكروهه بشده ولتعويض ذلك تحملتت المستشفى مصاريف حصولها عل شهادة من الجامعه الامريكيه فى ادارة المستشفيات. لكن بعد تركى الادارة اضطهدت بشده ( اريد فى المره القادمه اشرح هذه المشكله. مشكلة الاضطهاد). عموما ذهبت الى العمل بعد ذلك الى مشروع فى وزارة الصحة ممول بالمساعدة الامريكيه عن علاج الاسهال. حيث اعاد اكتشافها الامريكان. واستخدموها فى مشروعاتهم فى مصر ثم اخذوها الى هارفارد حيث حصلت على الدكتوراه وهاجرت وتزوجت مصرى آخر مهاجر. ( كيف تخسر مصر ابنائها)13 - نظام محاسبه خارجى ( External auditing system ). اقصد بذلك وزارة الصحه. وبالتالى انا اطالب باعادة هيكلة الوزاره ليكون لديها الخبراء فى هذا المجال. وانشاء مايسمى التسجيل العام ( General registry) حيث انها تبلغ دائما بجميع الاحصاءات والطب الآن اصبح محدد بشده فمن الاحصاء تستطيع ان تحدد اذا كانت عذه المستشفى تعمل تبعا للقواعد من عدمه. اقصد انها تستطيع ان تحدد اذا كانت هذه المستشفى مثلا تعمل حالات ولاده قيصريه تبعا للمعدل او اكثر او اقل ثم تقوم فورا بارسال خبرائها لدراسة السبب او حالات الوفاه او المضاعفات واتخاذ الاجراءات التصحيحيه.اعتقد اننى بذلت جهدى لشرح الموضوع لحماية المرضى وحماية الاطباء.

مرة ثانيه حوكمة الممارسات الطبيه

انا مختفى منذ مده لاسباب قد اذكرها فى وقت قادم لكن دعانى الى الكتابه اليوم وفاة السيده التى حدث لها anaphylactic shock نتيجة حقنها فى الوريد بصبغة الفلوروسين

ثم تلاها هجوم على الاطباء وبالتالى مجموعه اخرى للدفاع عنهم

ثم دخول وزارة الصحه على الخط واغلاق المستشفى على الاقل لامتصاص الغضب الشعبى

لدرجة ان وزير الصحه تلقى 140 طلب احاطه فى جلسه واحده لمجلس النواب.هذه الطريقه لا تحل المشاكل وبالتالى تتكرر مرات عديده اخرى وتحدث نفس الثوره ثم تخمد لتشتعل مره اخرى

.المشكله ليس لها علاقة بكفاءة الاطباء او عدم كفاءتهم. المشكله فى جوهرها هى عدم وجود منظومه طبيه ذات كفاءه

. المسئول عن ادارة المنظومه الصحيه ويخضع لها كل من يعمل فى الحقل الطبى هى وزارة الصحه. وزارة الصحه

تنازلت عن مسئوليتها بفعل عوامل كثيره ليس هذا مجالها.منذ مده طويله لاحظت ان الاطباء فى معظم الوقت يتخذون اجراءات طبيه بدون وجود ما يؤيدها.

فى بعض المؤتمرات يقوم طبيب مشهور يشرح للحاضرين طريقة علاج لاحد مرضاه ثم ماحدث للمريض من مضاعفات

ثم كيف يحل هذه المشكله وهو فخور بذلك

. هذا طبعا خطأ فادح حيث انتهت هذه المرحله فى مزاولة المهنه واصبح القرار الطبى يتخذ نتيجة رأى مجموعه

لقد وصل الى علمى مرتين على الاقل فى السنوات الماضيه ان سيدتين ذهبتا الى مستشفى مخصص للولاده لولاده طبيعيه فحدث لهم نزيف بعد الولاده وهى مضاعفه معروفه بعد الولادة ولكن هذه المستشفى ليس بها بنك دم فتوفت السيدتين

كيف سمحت وزارة الصحه بافتتاح مستشفى ولاده بدون بنك دم

فى آخر مؤتمر حضرته فى العام الماضى قام على الاقل 8 جراحين بوصف تدخل جراحى لنفس المرض بطرق مختلفه لا تتبع الطرق المعتمده والمعروفه للعلاج

. وحيث ان وصف علاج حاله واحده ليس لها قيمه اكاديميه تذكر لكن المهم هو عدم اتباع القواعد المعروفه للعلاج. دعى ذلك زميلى وصديقى ا.د. رأفت نجا ان يلتفت لى ويسألنى ماذا يحدث؟.

ولذلك قررنا ان تعقد جلسة فى مؤتمر جراحة الاوعيه الدمويه فى الاسكندريه فى الشهر الحالى لمناقشة اهمية حوكمة الممارسات الطبية وطريقة تنفيذها. المشكله ان الاطباء لم يتعلموا ان هناك قواعد معينة لممارسة المهنيه الطبيه.

ثم تضطر وزارة الصحه والنقابه وزملائهم لتغطية هذا النقص الفادح فى التعليم الطبى والنقص الاكبر فى الرقابه م طرف وزارة الصحه. لاوضح هذه النقطه اقص هذه القصه

. فى انجلترا او فرنسا وزارة الصحه تراقب الاداء العام وقد تلاحظ ان احد الاطباء يقوم بعمليات فى فرع معين اكثر من الللازم او ان نسبة المضاعفات اعلى من الحدود المسموح بها او ان هناك شكوى من مريض او اطباء زملاء له

. ( التقدم فى ادارة المنظومه الطبيه فى العالم اصبح هائلا. الاحصائيات اورت بوضوح انه مثلا عندما يكشف جراح العظام على مائة مريض فانه سيقوم باجراء عشرون عملية فاذا اشارت الاحصائيات ان هذا الطبيب يجرى ثلاثون عملية فستقوم وزارة الصحه فورا بدراسة ملف المرضى لهذا الطبيب لمعرفة سبب المشكله.

لعلكم تتذكرون المخرج المصرى الشهير الذى اجريت له عملية فى القلب فى مستشفى سانت مارى فى لندن وتوفى نتيجة لذلك حدث بعض اللغط حول ان هذا الجراح لم يكن على المستوى المأمول فقامت الوزاره الانجليزيه بدراسة كل الحالات التى اجراها الجراح الانجليزى ووجدت ان المضاعفات تبع المعدل

. هل يوجد لدينا فى مصر مثل هذا النظام او الخبراء الذين يجيدون ذلك.

لكن للعلم ذلك يحدث فى السعوديه. ) ثم فوجئنا وسعدنا بدعوة كريمه من نقيب الاطباء ا.د. حسين خيرى وأمين عام نقابة الاطباء ا.د. ايمن سالم بدعوتنا لمناقشة نفس الموضوع اى حوكمة المهنه الطبيه.

المشكله ان حوكمة المهنه الطبيه يحتاج لتعاون وتدخل جبهات كثيره التعليم فى كليات الطب وتفرغ الاطباء وتدخل وزارة الصحه

. ان وزارة الصحه هى المايسترو لاى تقدم فى منظومة تقديم الخدمات الصحيه.

اريد ان اناقش بعد هذه الديباجه مشكلة السيده مارينا صلاح.

طبعا انا لا اعرف السبب فى اغلاق المستشفى فقد تكون هناك اسباب فنيه فى التجهيزات.

لم يوجد اى اتهام للاطباء ولكن هل اتبعت الاجراءات.

اولا

هل هذه الاشعه مطلوبه فعلا لتشخيص المرض حيث اننا كلنا نعرف ان هناك نسبه من التدخلات الطبيه بدون سبب

وثانيا

هل وقعت المريضه على اقرار بعمل هذه الاشعه وشرح لها المضاعفات فرغم اننى اول من ادخل نظام الاقرار قبل العمليه فى مصر الا انه يؤسفنى ان يترك ذلك لمكتب الدخول او للممرضه بدون شرح للمريض.

وثالثا

هل الطبيب المنوط به عمل الاشعه كان على الاقل موجود اثناء حقن الصبغة.

رابعا

هل كانت هناك منضدة جاهذه لحالات انعاش القلب والتنفس.

خامسا

كم استغرق الوقت حتى حضر اطباء الانعاش.

هذه هى النقط الاساسيه التى يجب ان نحقق فيها للمصلحة ونتوقع اجابه بكل شفافية لحل المشاكل فى المستقبل.

ما اود ان اوضحه اننا لا نستطيع رد قضاء الله ولكن لابد ان نكون مستعدين بكل قوة وانضباط لعمل بدون اى تراخى. كما ان على وزارة الصحه ان تفتش على كل هذه الامور قبل حدوثها وليس يعد حدوث الكارثه. عندما سافرت الى كليفلاند كلينيك للتدريب كان كل اسبوع يعملون محاكاه لوجود حريق وكيفية السيطره عليه. الوقايه خير من العلاج.يزيدنى حيره ان اجد اننا نبدأ فى مهاجمة القائم بعمل وزير الصحه. سؤالى بمنتهى الوضوح والمباشره هل سنؤيده اذا قرر تفرغ الاطباء؟. هل سنؤيده اذا اعاد هيكلة وزارة الصحه المصرية لتتبع النظم العالميه فى تقديم الخدمه الصحيه؟. هل سندعمه فى اعادة هيكلة المنظومه الصحيه باكملها؟.

اريد ان اذكركم عندما حاول محاوله بسيطه وفى نظرى اقل من المطلوب فى فصل المستشفيات الجامعيه عن كليات الطب. ثم انظروا الى مايعانيه وزير التربيه والتعليم فى تحديث المنظومه التى نقر جميعا بضعفها وتخلفها الشديد.

حوكمة الخدمات الطبيه للمره الثالثه والرابعه والخامسه:لانه موضوع فى غاية الاهميه. فى العاده لا نعطيها اهمية الا عندما يتعرض احدنا او قريب لنا الى مشكله طبيه.فى عام 1970 عندما كنت اعمل senior house officer فى احد المستشفيات فى انجلترا لم تكن كلمة الحوكمه او الجوده معروفه. ومع ذلك كان هناك حوكمه وجوده كاسلوب لتقديم الخدمات الطبيه.ادخلت مريض للعلاج بالمستشفى من جلطه عميقه بالطرف السفلى الايمن.تبعا لطريقة العلاج المتبعه فى ذلك الوقت كتبت له امبول هيبارين 5000 وحده على 500 سم مكوعب محلول ملح كل 6 ساعان بالنقطه البطيئه. ثم ركبت بنفسى الكانيولا وبدأ المحلول يجرى امامى. النظام الطبى فى انجلترا ان اى دواء فى الوريد يعطى بواسطة الطبيب. فى الساعه الثالثه صباحا اتصلت حكيمة القسم تطلب منى الحضور لتغيير زجاجة المحلول فابلغتها اننى كتبت التعليمات ومهمتها هى التغييرفاصرت اننى لابد ان احضر فابلغتها ان عليها ان تنفذ تعليماتى.فى الصباح بدأ اليوم بثلاث اتصالات تلفونيه من رئيسة هيئة التمريض ثم سكرتير المستشفى ( المدير ) ثم عميد الاطباء ليخبرنى بالمشكله التى حدثت بالليل بينى وبين الحكيمه وانهم اتصلوا بالكليه الملكيه للتمريض ثم بالشركة التى عملت لديها التأمين ضد اخطاء المهنه. لاخذ الرأى القانونى فى هذه المشكله. وان خلاصة الرأى القانونى هو اننى مادمت ركبت الدواء فلى المحلول وادخلته فى الوريد لمدة عشر دقائق فان على الحكيمه ان تتبع التعليمات ولا يوجد داعى لنزولى الشخصي.الهدف من هذه القصه هو:اولا ان هناك متابعه وتقرير يصل الى المسئولين عن ادارة المستشفى اولا باول للمتابعه.ثانيا ان هناك قوعد ومرجعيه يتصلون بها وان الامور ليست متروكه للاراء الشخصيه.ثالثا لم تأنف رئيسة هيئة التمريض ان تبلغنى بالوضع الصحيح رغم ان به اساءه لحكيمتها لان هدفها هو اتباع الاسلوب الصحيح لخدمة المصلحه الطبيه.هل ممكن ان تدار المنظومه الطبيه فى مصر بهذه الطريقه. الاجابة نعم بمنتهى الثقه اذا وضعت القوانين المضطبوطه وعلمنا كل العاملين ودربناهم عليها وراقبنا المنظومه بمنتهى الحياديه. السؤال المهم هو من المسئول عن وضع هذه المنظومه هى بدون تردد وزارة الصحه المصريه.انا شخصيا اعتقد انه لوسلمت مقاليد هيكلة وزارة الصحه الى وزير نشط ولا يخاف من المقاومه قد نصل الى الاصلاح المنشود.